2023年6月3日6時10分許，鎮(zhèn)康縣林產化工有限責任公司沙壩田采石場承包方鎮(zhèn)康縣竭誠建筑工程有限公司，在南傘鎮(zhèn)沙壩田采石場挖掘采石作業(yè)過程中發(fā)生一起高陡邊坡坍塌事故，導致1名工人死亡，直接經濟損失約200萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》(中華人民共和國主席令第八十八號)、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）。2023年6月4日，縣人民政府成立由副縣長楊學能任組長，縣政府辦、縣公安局、縣應急局、縣自然資源局、縣人社局、縣總工會、南傘鎮(zhèn)政府等部門組成的鎮(zhèn)康縣林產化工有限責任公司沙壩田采石場“6·3”一般坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請縣紀委監(jiān)委派員參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，勘察了事故現(xiàn)場，詢問了相關人員，檢查和調取了相關證據(jù)材料。經過詳細分析論證，查清了事故原因和性質，查明了事故責任，對責任單位和相關責任人提出處理建議和事故教訓及防范措施。

經調查認定，鎮(zhèn)康南傘鎮(zhèn)康縣林產化工有限責任公司沙壩田采石場“6·3”坍塌事故是一起未依法取得非煤礦山企業(yè)安全生產許可證非法從事生產活動，因高陡邊坡坍塌造成的一般生產安全責任事故，并存在事故不報行為。

一、事故基本情況

（一）事故單位概況

1.鎮(zhèn)康縣林產化工有限責任公司。事故采石場外包業(yè)主單位。成立日期:2004年12月09日，營業(yè)期限：2004年12月09日至長期，法定代表人穆某斗^[]，股東段某錦，任公司監(jiān)事，占股1%，王某遠，公司經營管理人員,公司成立之后負責砂石產品銷售，穆某斗留置后履行負責人職責。公司注冊資本2000萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：915309247704809608；經濟類型：有限責任公司；住所：云南省臨滄市鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)幸福路與裕豐路交叉口35號（恒晟寫字樓二樓）。經營范圍：許可項目--礦產資源（非煤礦山）開采。一般項目--建筑材料銷售，建筑砌塊制造，建筑砌塊銷售，建筑陶瓷制品銷售，建筑用石加工，租賃服務（不含許可類租賃服務）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目審批結果為準）。

礦山名稱：鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)沙壩田采石場；采礦許可證證號：C5309242013047130131141;有效時限：2年，自2022年1月4日至2024年1月4日止。地址：鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)泰和路；開采礦種：建筑石料用灰?guī)r；開采方式：露天開采；開采規(guī)模：9.90萬噸/年；礦區(qū)面積：0.13平方公里；礦區(qū)范圍拐點坐標：（1）2633583.44,33482359.31；（2）2633547.45,33482460.65；（3）2633418.47,33482520；（4）2633078.28,33482081.06；（5）2633270.17,33481944.53。

經調查，2022年1月鎮(zhèn)康縣林產化工有限責任公司與鎮(zhèn)康縣竭誠建筑工程有限公司達成口頭開采協(xié)議，將南傘鎮(zhèn)沙壩田采石場采礦作業(yè)承包給鎮(zhèn)康縣竭誠建筑工程有限公司，開采方式為露天開采。甲方按照以下價格支付乙方產品款項：生產成品公分石30元/立方、機制砂30元/立方、精品機制砂35元/立方、毛石16元/立方，生產費用由乙方負責。未與承包單位鎮(zhèn)康縣竭誠建筑工程有限公司簽訂安全生產管理協(xié)議、明確各自的安全生產管理職責。

2.鎮(zhèn)康縣竭誠建筑工程有限公司。為承包事故礦山采礦作業(yè)單位，法定代表人王某興，公司注冊資本500萬元。統(tǒng)一社會信用代碼：91530924MA6Q9YFN7Y；成立日期：2021年5月7日；營業(yè)期限：2021年5月7日至長期；經營范圍：許可項目--各類工程建設活動（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目審批結果為準）。一般項目--建筑材料銷售，機械設備租賃；門窗銷售；五金產品零售；市政設施管理。（除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）；住所：云南省臨滄市鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)邊境特色工業(yè)園康達中緬商貿城18幢8單元1—1號。職工總數(shù)16人。

經查，承包采礦作業(yè)的鎮(zhèn)康縣竭誠建筑工程有限公司不具備礦山工程施工總承包或者相關的專業(yè)承包資質，未依法取得非煤礦山安全生產許可證和相應等級的施工資質。

（二）事故單位安全管理情況

1.鎮(zhèn)康縣林產化工有限責任公司。經查：該公司在2022年1月4日取得采礦許可證后，未進行礦山建設項目安全設施設計，未取得非煤礦山企業(yè)安全生產許可證；沒有設立安全生產管理機構和配備專職安全生產管理人員；主要負責人穆某斗未經安全生產監(jiān)督管理部門考核合格并取得安全資格證書；未建立安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程；未制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；違法將生產經營項目發(fā)包給不具備安全生產條件和相應資質的單位，且未與承包采礦作業(yè)單位簽訂安全管理協(xié)議書，未對外包單位安全生產統(tǒng)一協(xié)調、管理，未建立定期安全檢查、隱患排查制度。

2.鎮(zhèn)康縣竭誠建筑工程有限公司。經查：沒有按規(guī)定建立安全生產責任體系和安全生產管理基本制度，未設置安全生產管理機構、配備專職安全生產管理人員和有關工程技術人員；現(xiàn)場作業(yè)安全管理混亂，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；工程機械沒有詳細登記臺賬，工程機械駕駛員不固定，交接班制度不嚴格，日常管理工作混亂。該公司在2023年6月2日已被鎮(zhèn)康縣自然資源局責令立即停止生產作業(yè)，但該公司拒不執(zhí)行停產指令，仍然非法組織生產。

（三）事故發(fā)生經過

2023年6月3日0時30分許，鎮(zhèn)康縣竭誠建筑工程有限公司挖掘機駕駛員字某明（曾用名字某明）1人操作挖掘機，在采石場標高1067.3米處進行采礦作業(yè)。6時10分許該公司工人魯某強到工地接班時，發(fā)現(xiàn)字某明駕駛的挖掘機被坍塌體掩埋，6時19分魯某強撥打電話報告負責人王某興，有坍塌體（巖石）將挖掘機掩埋。6時29分許王某興趕到事故現(xiàn)場，并電話聯(lián)系王某遠、李某進、王某成等人，隨后王某興安排魯某強去找挖掘機鑰匙，魯某強交接挖掘機鑰匙后,由工人羅某軍駕駛另一臺挖掘機到事故現(xiàn)場，王某興立即組織王某遠、李某進、王某成等人展開救援，8時38分王某興撥打120急救電話，10時30分救援完成，經120醫(yī)生現(xiàn)場檢查，確認字某明已無生命體征，事故發(fā)生。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生地點位于鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)沙壩田采石場頂部作業(yè)平臺，海拔1067.3米，坐標東經98.8277°，北緯23.7991°，作業(yè)現(xiàn)場臺階高度9米，坍塌體（巖石）約50立方米。且公司開采現(xiàn)場沒有按規(guī)定設置安全操作平臺，陡坡面垂直高度58米。

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.傷亡人員基本情況

事故造成1人死亡。死亡人員:字某明（曾用名字某明），男，漢族，身份證號：533525XXXXXXXX1232，家庭住址：云南省臨滄市鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)道水村木瓜寨組，系鎮(zhèn)康縣竭誠建筑工程有限公司工人。

2.直接經濟損失

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721）等規(guī)定，事故調查組認定，本次事故造成直接經濟損失約200萬元（貳佰萬元整）。

（六）其他情況

根據(jù)鎮(zhèn)康縣氣象信息資料查詢和證明，2023年6月2日20時至2023年6月3日08時，鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)區(qū)域無降雨天氣。

二、事故報告、救援及善后情況

（一）事故報告及救援情況

事故發(fā)生后，王某興電話報告王某遠，電話聯(lián)系李某進、王某成、羅某軍等人，王某興立即組織人員開展救援，8時38分王某興撥打120急救電話，10時30分救援完成，經120醫(yī)生現(xiàn)場檢查，確認字某明已無生命體征，11時將死者送往鎮(zhèn)康殯儀館。

14時58分死者親屬字某榮向鎮(zhèn)康縣南傘邊防派出所電話報警，隨后南傘邊防派出所向南傘鎮(zhèn)紅巖村委會通報事故情況，然后南傘鎮(zhèn)紅巖村委會及時向南傘鎮(zhèn)人民政府報告，16時56分南傘鎮(zhèn)人民政府書面報告鎮(zhèn)康縣應急管理局。

經查實，鎮(zhèn)康縣林產化工有限責任公司存在事故信息不報行為。2023年6月3日6時29分許接到王某興電話報告后，王某遠未按規(guī)定向地方政府、公安機關、礦山安全監(jiān)管等部門報告事故情況。

（二）事故善后情況

事故發(fā)生后，由縣自然資源局、南傘鎮(zhèn)人民政府負責組織協(xié)調，做好死者家屬安撫和理賠等工作。6月3日事故單位與死者家屬商定死亡賠償事宜，并簽訂賠償協(xié)議書，6月5日全額兌現(xiàn)到家屬，理賠工作得到妥善解決。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：公司在施工作業(yè)前沒有對礦山進行全面排險，且在沒有現(xiàn)場管理人員和安裝輔助照明情況下，當班挖掘機駕駛員字某明仍在高陡邊坡下采礦作業(yè)，在高陡邊坡發(fā)生坍塌時，字某明未能及時發(fā)現(xiàn)和避讓坍塌體，致使字某明被坍塌體掩埋在挖掘機操作室內，全身多處擠壓傷致死。

（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

經死者家屬同意，2023年6月3日18時40分至20時10分，經云南省鎮(zhèn)康縣公安司法鑒定中心在鎮(zhèn)康縣殯儀館對尸體進行檢驗。根據(jù)鎮(zhèn)康縣公安司法鑒定中心出具的死亡證明書（鎮(zhèn)）公（司）鑒（證）字〔20230603〕01號）分析論證：字某明全身多處粉碎性、廣泛性骨折；全身多處軟組織擠壓明顯，部分分離；頭頸分離，顱骨開放性、粉碎性骨折，腦組織外露，全身斷離面組織斷緣不齊，創(chuàng)壁不規(guī)則，擠壓傷明顯;心、肺外露，心、肺破裂，結合現(xiàn)場勘查及走訪調查等綜合分析，字某明（曾用名字某明）的死亡可排除他殺，符合施工過程中所致的全身多處擠壓傷死亡。

（三）間接原因分析

1.鎮(zhèn)康縣林產化工有限責任公司落實安全生產主體責任不落實。一是未取得非煤礦山企業(yè)安全生產許可證實施礦山開采；二是違法將生產經營項目發(fā)包給不具備安全生產條件和相應資質的單位，且未與承包采礦作業(yè)單位簽訂安全管理協(xié)議書，未對外包單位安全生產統(tǒng)一協(xié)調、管理，未建立定期安全檢查、隱患排查制度；三是未設立安全生產管理機構，未按規(guī)定配備專職安全生產管理人員；四是主要負責人未經安全生產監(jiān)督管理部門考核合格并取得安全資格證書；五是未建立安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程，未制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃。

2.鎮(zhèn)康縣竭誠建筑工程有限公司不具備礦山工程施工承包相關資質和未依法取得非煤礦山安全生產許可證等資質；未建立安全生產責任體系和安全生產管理基本制度，未設置安全生產管理機構、配備專職安全生產管理人員和有關工程技術人員；現(xiàn)場作業(yè)安全管理混亂，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；拒不執(zhí)行《鎮(zhèn)康縣自然資源局關于對鎮(zhèn)康縣林產化工有限公司沙壩田采石場部分業(yè)務凍結辦理的通知》（〔2023〕-195號），仍違規(guī)組織生產作業(yè)。

四、對有關責任人員及責任單位處理建議

（一）建議免于追究責任人員

字某明，男，漢族，鎮(zhèn)康縣竭誠建筑工程有限公司工人。挖掘機駕駛員字某明安全防范意識淡薄，對安全風險隱患辨識不到位，且在沒有現(xiàn)場監(jiān)護人和安裝輔助照明的情況下，夜間獨自1人采礦作業(yè)，在發(fā)生高陡邊坡坍塌時，未能及時避讓，直接被高陡邊坡坍塌體掩埋在挖掘機操作室內，全身多處擠壓傷致死。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

（二）建議給予追究刑事責任人員

1.穆某斗，男，漢族，鎮(zhèn)康縣林產化工有限責任公司法人代表。在2022年1月4日取得采礦許可證后，未依法履行主要負責人安全管理職責，對涉及安全生產的事項未經依法許可，擅自從事礦山危險生產作業(yè)活動，涉嫌犯罪，建議由公安機關依法立案查處。

2.王某遠，男，漢族，鎮(zhèn)康縣林產化工有限責任公司經營管理人員（履行負責人職責），未正確履行安全管理職責，在事故發(fā)生后未按規(guī)定向地方政府、公安機關、礦山安全監(jiān)管等部門報告事故情況，存在事故不報行為，涉嫌犯罪，建議由公安機關依法立案查處。

（三）建議給予行政處罰人員

1.段某錦，男,漢族，鎮(zhèn)康縣林產化工有限責任公司監(jiān)事(其他負責人）,未依法履行其他負責人職責,未對其職責范圍內的安全生產工作負責，違反《中華人民共和國安全生產法》第五條規(guī)定^[]，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規(guī)定^[]，建議由鎮(zhèn)康縣應急管理局依法對其給予上一年收入30%的行政處罰。

2.王某興，男，漢族，鎮(zhèn)康縣竭誠建筑工程有限公司法人代表，未依法依規(guī)履行主要負責人安全管理職責，現(xiàn)場指揮和監(jiān)護嚴重失職失責，未建立安全管理制度、崗位安全操作規(guī)程，在未及時消除安全事故隱患情況下，違規(guī)組織生產作業(yè)。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）、第（三）、第（五）、第（六）項規(guī)定^[]，對事故的發(fā)生負有經營管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項規(guī)定^[]，建議由鎮(zhèn)康縣應急管理局依法對其給予上一年收入40%的行政處罰。

（四）建議給予行政處罰處理單位

1.鎮(zhèn)康縣林產化工有限責任公司。落實安全生產主體責任不到位，未進行安全生產“三同時”，未取得安全生產許可，未能辨識和排除可能發(fā)生事故的安全隱患，未及時報告生產安全事故。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條，第二十四條第一款，第二十六條第一款，第二十八條第一款、第四款，第三十一條，第四十一條第一款規(guī)定^[]。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項規(guī)定^[]，建議由縣應急管理局對該公司違法行為依法給予行政處罰。

2.鎮(zhèn)康縣竭誠建筑工程有限公司。安全生產主體責任未落實到位，未對員工開展安全教育培訓，未建立安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程，未配備專職安全生產管理人員，未消除生產安全事故隱患，導致生產安全事故發(fā)生。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條，第二十四條第一款，第二十六條第一款，第二十八條第一款、第四款，第四十一條第一款。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項規(guī)定，建議由縣應急管理局對該公司違法行為依法給予行政處罰。

五、事故防范及整改措施

鎮(zhèn)康縣林產化工有限責任公司南傘鎮(zhèn)沙壩田采石場“6·3”一般坍塌事故是一起安全管理不到位、違反安全規(guī)程、危險作業(yè)而引發(fā)的生產安全責任事故。企業(yè)落實安全生產主體責任不到位，未嚴格執(zhí)行安全生產法律、法規(guī)，對安全生產不重視、隱患排查不到位、安全措施不落實，未制定本單位安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程及安全生產事故救援預案。主要負責人履行安全生產職責不到位，現(xiàn)場指揮和監(jiān)護嚴重失職失責，安全管理混亂，違章指揮、危險作業(yè)是導致事故發(fā)生的主要原因，事故教訓十分深刻。為深刻汲取事故教訓，堅決杜絕此類事故發(fā)生，提出以下防范及整改措施。

（一）鎮(zhèn)康縣林產化工有限責任公司要深刻汲取事故教訓，落實安全生產主體責任

一是要嚴格執(zhí)行安全生產法律、法規(guī)，編制安全生產“三同時”設計方案，依法依規(guī)申請批準或辦理安全生產許可證書。二是要建立安全生產管理機構，按規(guī)定配備專職安全生產管理人員。三是要加強日常安全隱患排查，及時制止不安全行為和消除安全隱患。四是要認真組織開展崗前安全教育培訓和作業(yè)安全交底制度，嚴禁使用無持證資質人員，為作業(yè)人員配備防護裝備。五是要嚴格執(zhí)行生產安全事故報告制度，嚴禁事故隱瞞不報、謊報或者遲報行為發(fā)生。

（二）鎮(zhèn)康縣竭誠建筑工程有限公司要牢固樹立安全生產紅線意識，落實安全生產主體責任

一是主要負責人要履行安全生產第一責任人職責，按規(guī)定設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員，明確職責分工。二是要按照安全生產法律、法規(guī)，制定本單位的安全生產規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，加強值班值守和工人的管理。三是要加強隱患排查和治理，嚴格現(xiàn)場指揮和監(jiān)護管理制度，做到不安全不施工。四是要按照行業(yè)規(guī)定要求，開展安全教育培訓，嚴禁使用無持證資質人員，為作業(yè)人員配備防護裝備，并督促作業(yè)人員使用符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品。

（三）縣級相關行業(yè)主管部門要按照 “管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求，對標對表，落實監(jiān)管責任

縣自然資源局：一是要對采礦權過期、探礦權有效期和過期、生產規(guī)模達不到轉型升級、關閉未注銷、重點工程批準的臨時砂石場等領域，開展一次隱患大排查，做到隱患排查無死角、無盲區(qū)，切實擔起行業(yè)安全監(jiān)管責任，確保事故隱患治理和整改到位。二是要督促企業(yè)落實風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，準確識別風險源頭、風險管控、風險評價、分級管理的措施，推動企業(yè)安全生產主體責任落實到位。三是要嚴格執(zhí)行復工復產標準，督促企業(yè)落實復工復產相關責任，嚴格驗收標準、驗收程序和報批手續(xù)，切實防止“帶病運行”，汲取事故教訓。凡是把關不嚴造成事故的，將依法依規(guī)、倒查責任、嚴肅追責。

縣應急管理局：一是要對正在采礦和基建礦山開展一次隱患排查和治理，嚴查“三違三超”行為，加大執(zhí)法力度，督促企業(yè)落實安全生產主體責任。二是要組織公安、工信、環(huán)保、自然資源、屬地黨委政府等部門開展一次聯(lián)合執(zhí)法檢查，對采礦權過期、生產規(guī)模達不到轉型升級、關閉未注銷、重點工程批準的臨時砂石場等領域進行專項清理整治，對各類違法犯罪行為嚴厲打擊。三是要按照（云安辦〔2023〕27號）、（臨安辦發(fā)〔2023〕26號）、（鎮(zhèn)安辦發(fā)〔2023〕13號）關于貫徹落實非煤礦山安全監(jiān)管責任分工工作方案的通知要求，對轄區(qū)內非煤礦山再清理再整治，并按照職責分工，進一步明確每座非煤礦山日常監(jiān)管主體，落實行業(yè)部門責任，全面消除監(jiān)管盲區(qū)，防范和遏制生產安全事故發(fā)生。

鎮(zhèn)康縣人民政府事故調查組

2023年9月12日