鎮(zhèn)康縣中醫(yī)醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金行政處罰案
一、案件基本情況
2024年11月16日，市醫(yī)保局專項檢查組在開展打擊欺詐騙保“百日行動”暨年度醫(yī)保基金專項檢查期間，對鎮(zhèn)康縣中醫(yī)醫(yī)院進行現場核查。查實該院存在以下違規(guī)行為：
1.過度診療及檢查：違反臨床診療規(guī)范實施非必要醫(yī)療行為；
2.違規(guī)收費問題：涉及重復收費、超標準收費等多項違規(guī)操作；
3.支付范圍違規(guī)：將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算等違規(guī)情況。
二、違法事實認定
該院行為已違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條規(guī)定：
第一款：定點機構不得過度診療、重復收費
第二款：應確保基金支付符合規(guī)定范圍
三、行政處罰決定
依據《條例》第三十八條之規(guī)定，結合《云南省醫(yī)療保障行政處罰裁量基準規(guī)則》，綜合考慮違法情節(jié)與社會危害程度，作出如下處罰：
1.違規(guī)項目1至5按從輕情形處罰，處造成損失金額1倍罰款，罰款金額45181.17元×1倍=45181.17元。
2.違規(guī)項目6至10按一般情形處罰，處造成損失金額1.5倍罰款，罰款金額2423.26元×1.5倍=3634.89元。
共計罰款48816.06元。
四、警示教育
本案暴露出部分醫(yī)療機構仍存在自查自糾不到位、合規(guī)意識淡薄等問題。各定點機構應引以為戒，嚴格對照負面清單舉一反三開展常態(tài)化自查自糾，共同維護醫(yī)保基金安全。
鎮(zhèn)康縣醫(yī)療保障局
2025年3月18日
滇公網安備53092402000102號