一、案件基本情況
根據(jù)《鎮(zhèn)康縣審計(jì)局關(guān)于鎮(zhèn)康縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題線索審計(jì)事項(xiàng)移送處理書(shū)》(鎮(zhèn)政審核移字〔2024〕8號(hào))，縣醫(yī)療保障局收到縣審計(jì)局移送縣人民醫(yī)院違規(guī)支付醫(yī)保基金疑點(diǎn)數(shù)據(jù)21份，涉嫌違規(guī)結(jié)算28137人次，明細(xì)項(xiàng)目費(fèi)用總額1408199.87元。
二、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查情況
經(jīng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心及縣人民醫(yī)院同步核查，基金監(jiān)督管理股匯總復(fù)核，查實(shí)非醫(yī)保結(jié)算28人次，明細(xì)項(xiàng)目費(fèi)用總額538.00元；醫(yī)保結(jié)算合理支付21112人次，明細(xì)項(xiàng)目費(fèi)用總額1055029.27元；醫(yī)保結(jié)算違規(guī)支付6997人次，明細(xì)項(xiàng)目費(fèi)用總額353170.60元（其中：此前已追回或拒付1984人次，明細(xì)項(xiàng)目費(fèi)用總額146145.62元，待追回5013人次，明細(xì)項(xiàng)目費(fèi)用總額207024.98元。
三、違法事實(shí)認(rèn)定
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第六十二條規(guī)定甲方不得“(十一)違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥，將無(wú)指征超療程或超劑量用藥等納入醫(yī)保結(jié)算范圍的；(十九)發(fā)生重復(fù)收取分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用”。
四、處理決定
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第六十二條【乙方違約行為及處理辦法二】規(guī)定，給予追回違規(guī)支付醫(yī)保基金191636.81元。
滇公網(wǎng)安備53092402000102號(hào)